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2008年08月05日 (火) | Edit |
これ図書館で借りて読んだんですが、版元が変わっていたようです。
及川和男『村長ありき―沢内村 深沢晟雄の生涯』新潮社 (1984/01)
俺が読んだのはこっちの本で、また図書館で借りてきたので前回エントリで曖昧に引用したところを補足しておきます。

まず、県の担当者が条例違反になると指摘したのに対して沢内村村長が反論したというのは、

晟雄(引用者注:当時の沢内村村長)は、国保運営委員会での協議の結果に立って、とりあえず六十五歳以上の老齢者に対し、十割給付(沢内病院での外来診療の無料化)を断行する意志を固めていた。そのため、村議会に対する提案も、国保特別会計の第二次厚生予算案として準備していた。
この時期、佐々木助役と清吉(引用者注:当時の沢内村役場厚生課長)は岩手県庁に出かけ、県の厚生課長に深沢村長の決断について説明した。ところが、この措置は国保法に違反する、村の条例も五割給付になっている、と指摘されたのである。
(中略)
佐々木と清吉は、県の見解を村長に伝えた。すると村長は、いすの肘を掌でたたいた。
「沢内村がこれをやらなければ住民が生活できないものを、これをやって裁判されるなら受けて立ちましょう。憲法に照らして、わたしは絶対に負けない」
深沢村長の目が光った。
「わたしはね、そんなことはまったく意に介さない。医師会が行政訴訟を起こしても引っこまない。そもそも、税金を基準以上に高くすることは違法であっても、自治体の事情によって住民のために安くすることのどこが悪いんだ。」
及川和男『村長ありき―沢内村 深沢晟雄の生涯』新潮社 (1984/01)pp171-172


というところでした。当時は標準税率を超えた地方税率を設定することが認められていなかったので「税金を基準以上に高くすることは違法」という話になるわけですが、「住民のために安くすることのどこが悪いんだ」というのは何とも強烈な論理です。

ただし、この直後に深沢村長の信念が表明されていて素直に感銘します。

「限界を超えない限りにおいては、国家といえども拘束すべきものじゃない。本来は国がやるべきことをやっていない。だから沢内がやるんだ。国は必ずあとからついてくる。いいから、村長は断固としてやると言ってると、県に言ってきなさい」
及川『同』p172


所得再分配機能は国が持つべきというのはまさにそのとおりで、この信念は本書でも何度も繰り返して述べられています。まとまっているのは、深沢村長が二期目の村政を担当して間もない夏の頃というから、おそらく昭和36年だと思いますが、岩手県国保連主催の「保健活動事業夏季大学」に招かれたときの講演の概要が記述されている部分。

「初めに申し上げたような考え方から致しまして、国で責任を持つのが本当だ。とはいっても、国が責任を持たないものを、それまで待つわけにはいかんから、市町村がその努力をすべきである。これが第二段階としての私の理論の展開でございます。それが只今保健活動の一環としてやっております、六十歳以上の方々の早期診断・早期治療の実施でございます。診断はむろん、治療もただでして上げるわけでございます。一歳未満の赤ちゃんについても無料でございます。
(中略)
最後に、私の話の結論を申し上げたいと思います。現況においては一ぺんにできませんが、即ち、国家の方に比重がかかる方向に、カネを出すという方向に、いわゆる国家管理の方向に、そのための医師の統制問題・大学制度の改造問題、こういうことをわれわれは声を大にして世論化せねばならない。そうすることで、国家としても保健問題にももうちょっとカネを出さなきゃならん、大学が封建制の牙城であるならば、これに掣肘を加えなきゃいかん、ということになりましょう。また医者が僻地には行かん、僻地に行くんだったら、カネを二倍も三倍も貰わなきゃいかん、というようなことじゃ、これでは国の政治として成り立たんから、医師の配置につての国家の権限の強化も、漸次考えて参りましょう。」
及川『同』pp183-185


権丈先生が今現在『医療政策は選挙で変える 再分配政策の政治経済学Ⅳ』(2007、慶應義塾大学出版会)で主張されていることとほぼ同じ内容(趣旨は違うかもしれませんが)を50年近く前の小さな村の村長が主張していたことは、もっと強調されるべきだと思います。その意味でいえば「日本では希有の品格と哲学を持った町である」という評価は至極まっとうなものです。

ただし、すなふきんさんsean97さんが違和感を感じられているように、

そして21世紀、今、私たちは世界有数の経済大国を成し遂げながら戸惑っている。老いも若きも将来への不安に脅え、心豊かではない。幸せではないのだ。

一体、この国で何が起きたのか? どこで道を踏み違えてしまったのだろうか?

戦後60年、私たちは経済を至上とし、効率と合理性に価値を求め過ぎたのではないか。世界一のスピードで走り、その早さの中で過去の時間を忘れ去り、優しさや弱者への思いやり、人間としての心のあり方を忘れてきたのでは無かろうか。
製作意図-製作に当たり」(いのちの作法


と、「豊かになったから幸せが感じられない」という経済成長否定の文脈で、この沢内村村長の理念を評価することはミスリーディングです。豪雪によって住民の健康が損なわれていた村への医療費などの所得再分配についての合意形成が可能であった時代を美化するのであれば、所得再分配が可能になるほどの経済成長があったからだという正しい認識が前提となっていなければなりません。今その合意形成が難しくなっているというなら、とりもなおさずその合意形成を可能にする経済成長をこそ目指さなければならないでしょう。

さらにいえば、「国がやらないから市町村がやるんだ」という切羽詰まった状況があったにもかかわらず、それを当たり前に思ってしまうのが今の地方分権が支持してしまう感覚なのかなとも思ったり。「国は最小限の機能に特化して、地方にできることは地方に」とかいうのって、そもそも地方にできないことをやらされていたところからスタートするなら、その現状を追認することにしかならないわけで、そりゃいくら市町村を大きくしたって「3倍自治」で超過した部分は自治にはなりませんよねえ。

ちなみに、本書が刊行された1980年ころの沢内村の医療費の状況は、

沢内村の受診率は、岩手県下で最高位に属するが、一件当り、一日当りの費用額は最低である。予防の思想が徹底していることと、健康度の高さを示すものだ。もはや沢内村では、乱受診などという言葉は死語になっているといっていよい。
他の市町村が医療費地獄に悩み、年々国保税を引き上げているとき、沢内村では前年比一二パーセントの減税を実施し、世の中を驚かせた。昭和五十六年のことである。沢内村の国保会計は、昭和五十四年から、毎年三乃至四千万円の黒字となっているのである。その原因は、老人の医療費の低下と、ガンなどの難病が減って高額療養費の負担が大幅に低下したためである。沢内村が国保税を減税した前年の昭和五十五年度、つまり晟雄が老人医療費の無料化に踏みきって二十年目の年、沢内村の老人一人当りの医療費は十七万六千二百三十六円であった。全国平均三十四万三千七百五十一円の、実に半分なのである。ここに明らかに「生命行政」の勝利を見てとることができる。
及川『同』p233


だそうで、詳細な経費の内訳はわかりませんが、前回エントリの「自給自足的な財政運営をしたわけではない」という部分は保留します。といっても一般的に入手できる資料がないので確認しようもないのですが…
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2008年08月03日 (日) | Edit |
medtoolzさんのところでかなり重要な議論がされています。

選挙は公約の争い。

誰かが「小児科医療無料化」を打ち出したら、無料に反対する理由はないから、その候補者には票が集まる。集まる票を黙ってみてたら落選するから、対抗する側も、同じく「無料」だとか、補助を出すとか、対抗せざるを得ない。恐らくは誰もが、無料化すると大変なことになるのは分かっているけれど、「無料化」叫ばないとそもそも議員になれないから、そう叫ぶ。

「無料」を公約した議員が当選する。公約に従って、無料化を進める。うちの地域なんかは、与党側も、野党側も、両方の陣営が「無料」を公約してたから、流れとして無料化は確定して、現場が震え上がってる。

(略)

政治を回す人達と、現場回す医療者と、恐らくは両方とも、成果を最大にできる「本当の正解」を知っているのに、多数決で回っているほとんどの地域では、嫉妬を最小にする、無料化という「間違った」やりかたが押しつけられて、現場が吹き飛ぶ。
みんなの意見で社会が滅ぶ(2008.07.23)」(レジデント初期研修用資料 日常のメモ


岩手県西和賀郡沢内村(今は西和賀町)という村があって、日本で初めて老人医療費を無料化したことで有名ですね。去年の厚生労働白書に書く書かないでもめてたので、記憶に新しい方もいらっしゃるでしょう。

2007年度版厚生労働白書で取り上げられた老人医療費無料化の歴史の紹介で、全国に先駆け無料化した岩手県沢内村が触れられず「住民の誇りを傷つけられた」として、合併で同村を引き継いだ西和賀町と町議会が10日までに、厚労省と舛添要一厚労相に訂正を求める抗議文を送ることを決めた。 厚労省老人医療企画室は「沢内村の歴史をないがしろにしたわけではなく、都道府県単位での取り組みを紹介しただけ」と釈明したが「訂正する考えはない」としており、同町の高橋繁町長は「村の努力が無視された。このまま見過ごすわけにはいかない」と怒りをあらわにしている。 白書は老人医療費無料化の歴史で「1969年に東京都と秋田県が老人医療費の無料化に踏み切ったことを契機に、各地の地方公共団体が追随」などと記述した。  沢内村は「生命尊重」を掲げた深沢晟雄村長(故人)が60年に65歳以上を無料化し、翌年には60歳以上に拡大。
厚労白書に抗議、訂正要求 老人医療費無料で岩手の町(2007/11/09 23:42)」(47news


で、こういう人命尊重的な取組というのは多くの人の感動を呼び起こしますので、映画化されたりして人々の心に大きく影響を与えていきます。たとえばこれ。

戦後60年、私たちは経済を至上とし、効率と合理性に価値を求め過ぎたのではないか。世界一のスピードで走り、その早さの中で過去の時間を忘れ去り、優しさや弱者への思いやり、人間としての心のあり方を忘れてきたのでは無かろうか。
私たちは、もう一度勇気を持って踏みとどまり、そうしたものを発見し次代に手渡さねばならない。私たち、時代を生きてきた者の義務ではないだろうか。

今、私たちは日本で最も未来的な西和賀町の様相を映画化しようとしている。
西和賀町は沢内村と湯田村が合併して誕生した小さな町だが、「生命尊重の理念」を町是に掲げた、日本では希有の品格と哲学を持った町である。
私たちの仕事は、この町をしっかり見ること、人々に学ぶことだ。
そして出来上がった映画を、日本中の人達に見て貰うことだと思っている。

「沢内・いのちの作法」制作推進委員会
ゼネラル・プロデューサー 武重邦夫
製作意図-製作に当たり」(いのちの作法


厚生労働白書を巡る騒動に関していえば、小さな村だったから可能だったことと、都道県レベル(しかも最大規模の東京都)の取組を同列に取り扱えというのはちょっと無理な話ではあるでしょう。当時の革新自治体の流れも後押ししていたでしょうし、まあ、東京都の場合は美濃部亮吉知事の下で財政破綻寸前まで追い込まれてしまうことになるので、そういった政策がいかに外部に負担をかける制度であったかは実証済みなわけで、どうしてそれが「日本では希有の品格と哲学を持った町である」とまで断言できるのかよくわかりません。

有り体に言えば、沢内村で無料になった医療費(具体的には国保の10割支給であって、細々とした薬なんかは有料だったそう)は他の地域に住んでいる住民の保険料なり税金で賄われてんであって、決してその地域が自給自足的な財政運営をしたわけではないです。いたと思われますが(8/5追記:裏がとれないので保留します)及川和男『村長ありき―沢内村深沢晟雄の生涯』(れんが書房新社、2008)でも、その辺の財政的な裏付けについての経緯がほとんど描かれていません。県の担当者が「補助率を上回る補助金を出すのは条例違反になる」とかいって抵抗したような記述はありましたが、それに対して当時の深沢沢内村村長は、「税金を余計に取るなら違反かもしれないが、人命のために補助金をもらうことが法律に違反するはずがない」という論理で反論したそうです。

「人命のため」と言われればどうにも反論しづらくなりますが、沢内村の取組が先駆的だからといって全国の市町村が同じ理屈で補助金を要求したらどうするんでしょうか。というか、実際に1973年から国の制度として老人医療費支給制度が実施されて、その結果は厚生労働白書に書いてあるとおり。

我が国の医療保険制度は、大きく分けて被用者保険と国民健康保険に分かれているが、かつては、加入する医療保険によって保険給付率が異なっており、また、主に市町村国保に加入することとなる高齢者は複数の疾患を抱えて長期の療養生活を送ることも多いことから、高齢者の医療費負担をいかに軽減するかが大きな問題となっていた。こうした中で、1969(昭和44)年に東京都と秋田県が老人医療費の無料化に踏み切ったことを契機に、各地の地方公共団体が追随し、1972(昭和47)年には、2県を除いて全国で老人医療費が無料化される状況となった。
このような状況を踏まえ、国の施策として1972年に老人福祉法が改正され、1973(昭和48)年から老人医療費支給制度が実施されることとなった。この制度は、70歳以上(寝たきり等の場合は65歳以上)の高齢者に対して、医療保険の自己負担分を、国と地方公共団体の公費を財源として支給するものであった。
この制度により、1970(昭和45)年から1975(昭和50)年までの5年間で、70歳以上の受療率が約1.8倍になるなどの結果が生じ(図表1-2-1)、「必要以上に受診が増えて病院の待合室がサロン化した」との問題も指摘されるようになった。また、介護サービスを必要とする高齢者の受け皿が家庭や福祉施設に乏しいとともに、社会福祉施設に入所するよりも入院の方が手続も容易な上、老人医療費が無料であるため医療機関に入院する方が費用負担が軽いこともあって、いわゆる「社会的入院」を助長しているとの指摘もなされるようになった。
第1部 医療構造改革の目指すもの 第1章 我が国の保健医療をめぐるこれまでの軌跡(注:pdfファイルです)」(平成19年版厚生労働白書 医療構造改革の目指すもの


最終的には、沢内村について補足することで事態の収拾が図られたようなんだけど、老人医療費財政悪化の嚆矢となった制度に名乗りを上げることがそんなに重要なことなんでしょうか。もちろん、沢内村の場合は、保健婦さんが主体となって病院も積極的に後押ししながら予防医療にも力を入れたので、老人医療費自体は下がったんだそうです。それをもって成功例とするのはありかもしれませんが、人口移動の比較的容易な大都市圏にも普遍的に通用する制度ではなかったことは、十分に留意する必要があるでしょう。

medtoolzさんのところでは市場に任せるべきというような経済学徒の意見もあるようですが、権丈先生が書いているように、医療や福祉といった所得再分配が平等消費されるものであれば、政府が介入するしかありません。

ようするに、医療や教育など、ある財・サービスは、所得にかかわらず「平等消費」される方が望ましいと判断した場合、平等消費を実現するという目的を達成するためには政府を利用するという手段しかない。政府を利用せずに市場に任せるとなると、どうしても所得階層に応じて消費格差のある「階層消費」が生まれてしまう。たとえば医療に関して、平等消費が望ましいのか、階層消費が望ましいのか? この問題こそが「民間でできることは民間に」というスローガンを掲げる政治家を前にして、我々が考え抜かなければならないことになる。
権丈善一『医療政策は選挙で変える 再分配政策の政治経済学Ⅳ』(2007、慶應義塾大学出版会p13)


その利用すべき政府が「みんなの意見で社会が滅ぶ」というようなことになってしまうと絶望するしかないんですけども・・・

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